枚方さくら障害年金サポートルーム

ご相談者様のお名前（漢字とふりがな）（必須）（ご来場される方のお名前をお知らせくださいませ。明らかにニックネームと思しきご登録はご遠慮ください）

患者様とのご関係（必須）
—以下から選択してください—本人家族その他

患者様の生年月日（必須）

患者様の性別（必須）
—以下から選択してください—男女

お医者さんから告げられている診断名（必須）
＊受診する科をまたがって、複数の診断名を告げられている方は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ）

連絡のつくメールアドレス（必須）後ほど自動返信メールとは別に社会保険労務士から、あらためて相談申込みを受け付けた旨のメールを送信し、コミュニケーションできた方は申込受付完了としています）

連絡のつくお電話番号（必須）

無料相談会のご希望枠はございますか？（必須）
—以下から選択してください—5月１7日(土)１３：２０～ 枚方市総合文化芸術センター5月１7日(土)１４：３０～ 枚方市総合文化芸術センター5月１7日(土)１５：４０～ 枚方市総合文化芸術センター5月24日(土)１３：２０～ 寝屋川市立市民会館5月24日(土)１４：３０～ 寝屋川市立市民会館5月24日(土)１５：４０～ 寝屋川市立市民会館どれでも構わない

お住まい（必須）（市区町までで構いません）

経過、現在のご事情など（必須）（発症以来の経過や現在お困りの事情などをお書きください。）

主治医に障害年金請求についてお話しされていますか？（必須）（お話されている場合、主治医の見解をご記入ください。）

どのように弊所をお知りになりましたか？（必須）
—以下から選択してください—マイライフぱどチラシホームページ検索にて紹介

紹介の場合、紹介者名