枚方さくら障害年金サポートルーム
相 談 予 約
ご相談者様のお名前(必須)(ご来場される方のお名前をお知らせくださいませ。明らかにニックネームと思しきご登録はご遠慮ください)
ご相談者様のお名前(ふりがな)(必須)
患者様とのご関係(必須) —以下から選択してください—本人家族その他
患者様の生年月日(必須)
患者様の性別(必須) —以下から選択してください—男女
お医者さんから告げられている診断名(必須) *受診する科をまたがって、複数の診断名を告げられている方は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ)
連絡のつくメールアドレス(必須)後ほど自動返信メールとは別に社会保険労務士から、あらためて相談申込みを受け付けた旨のメールを送信し、コミュニケーションできた方は申込受付完了としています)
連絡のつくお電話番号(必須)
無料相談会のご希望枠はございますか?(必須) —以下から選択してください—10月13日(日)13:20~ 枚方市総合文化芸術センター10月13日(日)14:30~ 枚方市総合文化芸術センター10月13日(日)15:40~ 枚方市総合文化芸術センター10月19日(土)13:20~ 寝屋川市立市民会館10月19日(土)14:30~ 寝屋川市立市民会館10月19日(土)15:40~ 寝屋川市立市民会館どれでも構わない
お住まい(必須)(市区町までで構いません)
経過、現在のご事情など(必須)(発症以来の経過や現在お困りの事情で、あらかじめ伝えておきたいことなどお書き添えください。)
主治医に障害年金請求についてお話しされていますか?(必須)(お話されている場合、主治医の見解をご記入ください。)
弊所から申込受付確認が送信できなかった場合(必須) ※アドレスエラーやメール受信拒否等、お客様側の技術的理由で弊所のメール連絡が届かなかった場合の連絡方法について、ご意向をお答えください。 ※電話か郵便での回答を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。 —以下から選択してください—電話での連絡を希望する郵便での連絡を希望するメール以外の連絡は希望しない