大阪府枚方市　さくら障害年金サポートルーム

ご相談者様のお名前（必須）（ご来場される方のお名前をお知らせくださいませ。明らかにニックネームと思しきご登録はご遠慮ください）

患者様とのご関係（必須）
—以下から選択してください—本人家族その他

患者様の生年月日（必須）

患者様の性別（必須）
—以下から選択してください—男女

お医者さんから告げられている診断名（必須）（主治医の先生から告げられている、またはご相談者様ご自身が認識しておられる診断名を入力なさってください。
＊受診する科をまたがって、複数の診断名を告げられている方は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ）

連絡のつくメールアドレス（必須）後ほど自動返信メールとは別に社会保険労務士から、あらためて相談申込みを受け付けた旨のメールを送信し、コミュニケーションできた方は申込受付完了としています）

連絡のつくお電話番号（任意）

無料相談会のご希望枠はございますか？（必須）
—以下から選択してください—１２月２３日(土)１３：２０～１２月２３日(土)１４：３０～１２月２３日(土)１５：４０～どれでも構わない

お住まい（任意）（市区町までで構いません）

経過、現在のご事情など（必須）（発症以来の経過や現在お困りの事情で、あらかじめ伝えておきたいことなどお書き添えください。）

弊所から申込受付確認が送信できなかった場合（必須）
※アドレスエラーやメール受信拒否等、お客様側の技術的理由で弊所のメール連絡が届かなかった場合の連絡方法について、ご意向をお答えください。
※電話か郵便での回答を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。
—以下から選択してください—電話での連絡を希望する郵便での連絡を希望するメール以外の連絡は希望しない