枚方さくら障害年金サポートルーム

ご相談者様のお名前（必須）（ご来場される方のお名前をお知らせくださいませ。明らかにニックネームと思しきご登録はご遠慮ください）

ご相談者様のお名前（ふりがな）（必須）

患者様とのご関係（必須）
—以下から選択してください—本人家族その他

患者様の生年月日（必須）

患者様の性別（必須）
—以下から選択してください—男女

お医者さんから告げられている診断名（必須）
＊受診する科をまたがって、複数の診断名を告げられている方は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ）

連絡のつくメールアドレス（必須）後ほど自動返信メールとは別に社会保険労務士から、あらためて相談申込みを受け付けた旨のメールを送信し、コミュニケーションできた方は申込受付完了としています）

連絡のつくお電話番号（必須）

無料相談会のご希望枠はございますか？（必須）
—以下から選択してください—１０月１３日(日)１３：２０～ 枚方市総合文化芸術センター１０月１３日(日)１４：３０～ 枚方市総合文化芸術センター１０月１３日(日)１５：４０～ 枚方市総合文化芸術センター１０月１９日(土)１３：２０～ 寝屋川市立市民会館１０月１９日(土)１４：３０～ 寝屋川市立市民会館１０月１９日(土)１５：４０～ 寝屋川市立市民会館どれでも構わない

お住まい（必須）（市区町までで構いません）

経過、現在のご事情など（必須）（発症以来の経過や現在お困りの事情で、あらかじめ伝えておきたいことなどお書き添えください。）

主治医に障害年金請求についてお話しされていますか？（必須）（お話されている場合、主治医の見解をご記入ください。）

弊所から申込受付確認が送信できなかった場合（必須）
※アドレスエラーやメール受信拒否等、お客様側の技術的理由で弊所のメール連絡が届かなかった場合の連絡方法について、ご意向をお答えください。
※電話か郵便での回答を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。
—以下から選択してください—電話での連絡を希望する郵便での連絡を希望するメール以外の連絡は希望しない